Veredito | Manipulação cervical é segura? O que a evidência diz sobre risco arterial

Por Prof. Dr. Sidney Benedito Silva, fisioterapeuta · CREFITO 4/57312-F

Série Veredito da Evidência · Região: cervical · Nível: intermediário · Leitura: 7 min

Em 30 segundos

• O que é: a dissecção das artérias cervicais (vertebral ou carótida interna) é rara e costuma começar com dor no pescoço e dor de cabeça, justamente as queixas que trazem o paciente até a maca.
• O que a evidência diz: existe uma associação pequena entre manipulação cervical e dissecção, mas os estudos não mostram que a manipulação seja a causa. A certeza da evidência é muito baixa.
• O que fazer na segunda-feira: antes de qualquer técnica cervical, faça a triagem proposta pela IFOMPT (fatores de risco na história, pressão arterial e exame neurológico com nervos cranianos) e deixe de lado os testes posicionais da artéria vertebral.

Termômetro da evidência

Veredito: Incerto, quanto à manipulação causar dissecção arterial. O evento é raro e a associação observada é explicada, em boa parte, por pacientes com dissecção já em curso que procuram atendimento por dor cervical.

Certeza (GRADE): muito baixa · Base: metanálise de 6 estudos observacionais (Cureus, 2016); estudo populacional com 818 AVCs vertebrobasilares (Spine, 2008); posicionamento internacional da IFOMPT (JOSPT, 2023).

A pergunta

"Manipular a cervical pode causar AVC?" É a pergunta que todo fisioterapeuta quiropraxista já ouviu do paciente, do colega e, às vezes, de si mesmo. Ela é legítima. A dissecção arterial cervical atinge adultos jovens e de meia-idade e responde por 10% a 25% dos AVCs isquêmicos nessa faixa etária.

Ao mesmo tempo, é um evento raro na população: a incidência anual estimada é de 2,5 a 3 casos por 100 mil pessoas para a carótida interna e de 1 a 1,5 por 100 mil para a artéria vertebral. A dúvida real, portanto, não é se o evento existe, e sim se a manipulação aumenta o risco e como reconhecer o paciente que não deve ser manipulado hoje.

O que os estudos dizem

O estudo mais citado sobre o tema analisou 818 AVCs vertebrobasilares em Ontário, no Canadá, entre 1993 e 2002. Houve associação entre consulta com quiropraxista e AVC em pessoas com menos de 45 anos, mas a mesma associação apareceu nas consultas com o médico de atenção primária, em todas as idades. Para os autores, a explicação mais provável é que pacientes com dissecção em curso, com dor no pescoço e cefaleia, procuram atendimento antes do AVC. Não houve excesso de risco no atendimento quiroprático em comparação com o médico.

Uma metanálise de 2016 reuniu 2 estudos de classe II e 4 de classe III e encontrou associação pequena entre atendimento quiroprático e dissecção (OR 1,74; IC 95% 1,26 a 2,41), com heterogeneidade alta (I² = 84%). A certeza da evidência foi classificada como muito baixa, e os autores concluíram que não há evidência convincente de relação causal.

Uma revisão de 2023 reuniu 10 relatos de pacientes com dissecção da artéria vertebral que procuraram um quiropraxista. Todos tinham dor cervical e/ou cefaleia (90% com dor cervical e 80% com cefaleia), metade tinha alteração visual e 40% tinham tontura. Em 8 dos 10 casos o início foi abrupto. Só 3 receberam manipulação: a maioria chegou com a dissecção já instalada.

Por fim, uma metanálise biomecânica de 2025 comparou a deformação da artéria vertebral em cadáveres. A manipulação produziu menos deformação no segmento V3 do que a rotação passiva contralateral ou a extensão com rotação feitas na avaliação.

Por que a resposta não é óbvia

Associação não é causa. A dor da dissecção leva o paciente ao atendimento, e por isso a consulta aparece "antes" do AVC, seja com o quiropraxista, seja com o médico. Esse viés explica boa parte da associação encontrada.

Mas também não dá para dizer "risco zero". Os estudos são observacionais e de baixa qualidade, e nenhum ensaio clínico randomizado vai conseguir medir um desfecho tão raro. Os dados biomecânicos vêm de cadáveres sem pressão arterial e sem artéria doente, todos de um mesmo grupo de pesquisa, e não dizem o que acontece numa artéria já lesionada. Por isso o ponto central deixa de ser a técnica e passa a ser a triagem.

Como isso muda a decisão clínica

O posicionamento internacional da IFOMPT, publicado no JOSPT em 2023, organiza a avaliação da coluna cervical antes de qualquer intervenção musculoesquelética. Na prática:

1. História: investigue os fatores de risco para eventos de dissecção, do mais ao menos frequente: trauma recente (40% a 64% dos casos), anomalia vascular (39%), tabagismo atual ou prévio (30%), enxaqueca (23%), colesterol total alto (23%), infecção recente (22%), hipertensão (19%), contraceptivo oral (11%) e história familiar de AVC (9%).
2. Sintomas que mudam o raciocínio: dor cervical ou cefaleia de início súbito, diferente de tudo o que o paciente já teve, ou acompanhada de tontura, alteração visual, desequilíbrio, dificuldade para falar ou engolir, fraqueza, queda da pálpebra ou alteração na face.
3. Exame físico: meça a pressão arterial e faça o exame neurológico, incluindo os nervos cranianos.
4. Testes posicionais: a IFOMPT não recomenda os testes provocativos de rotação e extensão sustentadas, porque eles não identificam quem está em risco.
5. Decisão compartilhada: explique ao paciente que eventos graves são raros, apresente as alternativas (mobilização, exercício, manipulação torácica) e registre o consentimento.

Quando não fazer

• Red flags, com encaminhamento imediato para a emergência: cefaleia ou dor cervical súbita, intensa e nova; qualquer sinal neurológico (alteração visual, fala arrastada, dificuldade para engolir, fraqueza, desequilíbrio, queda da pálpebra), principalmente se aparecer durante a avaliação.
• Precauções: trauma cervical recente ou vários fatores de risco somados. Prefira técnicas sem impulso ou adie e peça avaliação médica.
• Hipertensão não diagnosticada: oriente o paciente a procurar o médico antes de seguir com o tratamento.

Ponto do professor

"Na minha prática, a pergunta não é se devo manipular a cervical, e sim se esse paciente pode ser manipulado hoje. Quem chega com uma dor de cabeça que nunca teve sai da minha sala com um encaminhamento, não com um ajuste. Para todos os outros, a triagem leva poucos minutos e é ela que me dá segurança para usar a técnica." — Prof. Dr. Sidney Benedito Silva

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Referências

1. Rushton A, Carlesso LC, Flynn T, Hing WA, Rubinstein SM, Vogel S, Kerry R. International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Vascular Pathologies of the Neck Prior to Musculoskeletal Intervention: International IFOMPT Cervical Framework. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(1):7-22. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.11147
2. Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, Hussain NS, Glantz M, Harbaugh RE. Systematic Review and Meta-analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation. Cureus. 2016;8(2):e498. https://doi.org/10.7759/cureus.498
3. Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(4 Suppl):S176-83. PMID: 18204390. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18204390/
4. Trager RJ, Troutner AM, Pikus HJ, Daniels CJ, Dusek JA. Symptoms of Patients With Vertebral Artery Dissection Presenting to Chiropractors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2023;15(12):e51297. https://doi.org/10.7759/cureus.51297
5. Fagundes C, Duarte FCK, Herzog W. Strain in vertebral artery during passive cervical range of motion and spinal manipulation therapy: a systematic review and meta-analysis. Clin Biomech. 2025;130:106685. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2025.106685

Texto: Prof. Dr. Sidney Benedito Silva, CREFITO 4/57312-F. Revisado em 30/10/2026.